Die Konjunktivitis – die Entzündung der Bindehaut (Conjunctiva) – ist mit Abstand die häufigste Ursache für ein „rotes Auge" und einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der Hausarzt- und Augenarztpraxis. In Deutschland werden jährlich Millionen Fälle behandelt. Die klinische Herausforderung liegt weniger in der Diagnose der Konjunktivitis selbst als in der Abgrenzung von potenziell gefährlichen Differenzialdiagnosen: Iritis, akutes Glaukom, Keratitis und Skleritis müssen erkannt und rechtzeitig behandelt werden.
Die drei Hauptformen
Bakterielle Konjunktivitis
Häufigste Erreger: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae (Kinder), M. catarrhalis. Hyperakut: N. gonorrhoeae (Notfall!). Guter Selbstheilungsverlauf in 60 % der Fälle auch ohne Antibiotika.
Allergische Konjunktivitis
IgE-vermittelt; saisonale (Pollen) oder perenniale (Hausstaubmilben, Tierhaare) Form. Vernale Keratokonjunktivitis (VKC) und atopische Keratokonjunktivitis (AKC) als schwere Sonderformen.
Das Sekret verrät die Ursache
Mukopurulent / eitrig
Gelblich-grün, dickflüssig, morgens verklebte Lider; typisch für bakterielle Infektion
Fadenziehend-mukös
Zäh, fadenziehend; typisch für allergische Konjunktivitis und VKC
Eine Bindehautentzündung ist in den meisten Fällen harmlos und heilt von selbst. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale: Juckreiz → wahrscheinlich allergisch. Eitriges Sekret → wahrscheinlich bakteriell. Wässriges Sekret + Erkältung → wahrscheinlich viral. Wichtig: Wenn zusätzlich Schmerzen, Lichtempfindlichkeit, Sehverschlechterung oder eine einseitige Rötung mit starkem Schmerz auftreten, handelt es sich möglicherweise nicht um eine einfache Konjunktivitis – dann bitte zeitnah zum Augenarzt.
Das rote Auge – gefährliche Differenzialdiagnosen
Die entscheidende klinische Aufgabe ist nicht die Diagnose der Konjunktivitis, sondern der Ausschluss gefährlicher Ursachen für ein rotes Auge. Die folgende Übersicht zeigt die wichtigsten Differenzialdiagnosen:
| Diagnose | Schmerz | Visus | Pupille | Sekretion | Schlüsselbefund |
|---|---|---|---|---|---|
| Konjunktivitis | Brennen, Fremdkörpergefühl | Normal | Normal | Ja (wässrig/eitrig) | Diffuse konjunktivale Injektion; Follikel oder Papillen |
| Akute anteriore Uveitis (Iritis) | Schmerz + Photophobie | Leicht ↓ | Eng (Miosis) | Nein | Ziliäre Injektion (perilimbal), Zellen + Flare in VK |
| Akutes Winkelblockglaukom | Heftig + Übelkeit | Stark ↓ | Weit + starr | Nein | Harter Bulbus, Hornhautödem, IOD > 40; Notfall! |
| Keratitis (bakteriell/HSV) | Stark + Photophobie | ↓ | Normal | Möglich | Hornhautinfiltrat/-ulkus, Fluorescein-Aufnahme; KL-Träger: Pseudomonas! |
| Skleritis | Tief, bohrend | Normal bis ↓ | Normal | Nein | Tiefrote/violette Sklera, druckschmerzhaft, assoziiert mit Autoimmun-Ek. |
| Episkleritis | Leicht | Normal | Normal | Nein | Sektorale Rötung, selbstlimitierend; Phenylephrin-Test: Gefäße blassen ab |
| Subkonjunktivale Blutung | Keine | Normal | Normal | Nein | Scharf begrenztes rotes Areal; harmlos; RR-Kontrolle |
Folgende Symptome sprechen gegen eine einfache Konjunktivitis und erfordern eine sofortige augenärztliche Abklärung: Sehverschlechterung, starker Schmerz, Photophobie (Lichtscheu), einseitige ziliäre Injektion (Rötung um die Hornhaut herum), Hornhauttrübung, weite/starre Pupille, harter Augapfel, Kontaktlinsenträger mit rotem Auge, Trauma, hyperakute eitrige Sekretion (Gonokokken-Verdacht bei Neugeborenen oder sexuell aktiven Erwachsenen).
Virale Konjunktivitis im Detail
Die adenovirale Konjunktivitis (Keratoconjunctivitis epidemica, KCE) ist die klinisch bedeutsamste Form: hochkontagiös, meldepflichtig bei gehäuftem Auftreten (IfSG § 7 bei Adenovirus-Nachweis aus Konjunktivalabstrich) und potenziell mit Hornhautbeteiligung (Nummuli – subepitheliale Infiltrate, die monate- bis jahrelang persistieren können).
- Inkubationszeit – 5–12 Tage; Kontagiosität ab Symptombeginn für ca. 14 Tage
- Verlauf – selbstlimitierend in 2–3 Wochen; Nummuli treten nach 1–3 Wochen auf und können den Visus reduzieren
- Schnelltest – Immunochromatographischer Adenovirus-Nachweis (z.B. AdenoPlus); Sensitivität ~90 %, Spezifität ~96 %; hilfreich für Hygienemaßnahmen und Aufklärung
- Therapie – symptomatisch: kühlende Kompressen, Tränenersatz, ggf. niedrigdosierte Steroide bei Pseudomembranen oder Nummuli (off-label, unter augenärztlicher Kontrolle); keine Antibiotika
- Hygiene – das A und O: Händedesinfektion, eigene Handtücher, kein Händeschütteln, Praxishygiene (Flächendesinfektion aller Kontaktflächen – Adenoviren sind extrem umweltstabil!)
Nummuli (subepitheliale Infiltrate) sind immunologische Reaktionen auf virale Antigene in der Hornhautstroma und treten bei ca. 20–50 % der KCE-Patienten auf. Sie können den Visus durch Streuung reduzieren und Monate bis Jahre persistieren. Die Therapie mit niedrigdosierten Steroiden (z.B. Fluorometholon 0,1 % 1–2× täglich) ist wirksam, führt aber bei > 50 % zu einem Rezidiv nach Absetzen. Ciclosporin-A-Augentropfen (0,05–0,1 %) sind eine steroidsparende Alternative mit geringerem Rebound-Risiko (Levinger-Studie).
Bakterielle Konjunktivitis
Die meisten bakteriellen Konjunktivitiden verlaufen mild und sind in 60 % der Fälle auch ohne Antibiotika innerhalb von 5–7 Tagen selbstlimitierend. Topische Antibiotika beschleunigen die Heilung um ca. 1–2 Tage und reduzieren die Kontagiosität.
Therapie
- Empirisch – Breitspektrum-Augentropfen: Azithromycin 1,5 % (1–2× tägl., 3 Tage) oder Fluorochinolon (Moxifloxacin, Ofloxacin) 4× tägl. für 5–7 Tage; Gentamicin/Tobramycin als Alternative
- Abstrich – nur bei Therapieresistenz, hyperakuter Konjunktivitis (V.a. Gonokokken), Neugeborenen-Konjunktivitis oder Immunsupprimierten
- Konservierungsmittelfreie Präparate bevorzugen – BAK in konservierten Tropfen kann die Epithelbarriere zusätzlich schädigen
Hyperakute, massenhafte eitrige Sekretion, ausgeprägte Lidschwellung, Chemosis – bei Neugeborenen (Ophthalmia neonatorum, 2.–5. Lebenstag) oder sexuell aktiven Erwachsenen. Kann innerhalb von 24–48 Stunden zur Hornhautperforation führen! Sofortige Gramfärbung + Kultur + systemische Antibiose (Ceftriaxon i.m./i.v.) + intensive topische Fluorochinolon-Tropfen. Keine Verzögerung!
Allergische Konjunktivitis
Der Juckreiz ist das Kardinalsymptom – sein Vorhandensein macht eine allergische Ursache hochwahrscheinlich, sein Fehlen macht sie unwahrscheinlich. Die saisonale allergische Konjunktivitis (SAC) und die perenniale allergische Konjunktivitis (PAC) sind bei weitem die häufigsten Formen.
Stufentherapie der allergischen Konjunktivitis
- Stufe 1 – Allergenkarenz + Tränenersatzmittel – Pollen meiden, Sonnenbrille, konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel zum „Auswaschen" der Allergene; kühlende Kompressen
- Stufe 2 – Topische Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren – Olopatadin (Opatanol®) 2× tägl. als Kombinationspräparat (duale Wirkung, First-Line); Azelastin 2× tägl.; Cromoglicinsäure 4× tägl. (Mastzellstabilisator, Wirkungseintritt nach 1–2 Wochen)
- Stufe 3 – Kurzzeitige topische Steroide – Fluorometholon 0,1 % oder Loteprednol 0,2 % für 1–2 Wochen bei akuter Exazerbation; nur unter augenärztlicher Kontrolle (IOD, Katarakt, Herpes!)
- Stufe 4 – Systemische Antihistaminika – Cetirizin, Loratadin, Bilastin etc.; bei ausgeprägter Rhinokonjunktivitis; intranasale Steroide als Ergänzung
Schwere Sonderformen
- Vernale Keratokonjunktivitis (VKC) – betrifft v.a. Jungen im Vorschulalter; riesige Pflastersteinpapillen tarsal; Hornhautbeteiligung (Schildulkus, Plaques); Therapie: Ciclosporin-A-AT (Verkazia®, 0,1 %), ggf. Tacrolimus-Salbe; keine Langzeit-Steroide
- Atopische Keratokonjunktivitis (AKC) – bei atopischer Dermatitis; chronisch, beidseitig; Risiko für Hornhautnarben, Keratokonus, Katarakt; systemische Immunmodulation oft nötig
- Gigantopapilläre Konjunktivitis (GPC) – durch Kontaktlinsen (v.a. weiche), Fäden, Prothesen; Therapie: Auslöser entfernen, Mastzellstabilisator
Sonderfälle
Chlamydien-Konjunktivitis
Chlamydia trachomatis (Serotypen D–K) verursacht eine chronische follikuläre Konjunktivitis, die oft über Wochen bis Monate persistiert und nicht auf Standard-Antibiotika anspricht. Typisch: einseitig, große Follikel, minimales Sekret, genitale Koinfektion. Therapie: Azithromycin 1 g oral Einmaldosis (alternativ: Doxycyclin 100 mg 2× tägl. für 7 Tage) + Partnerbehandlung. In Entwicklungsländern: Trachom (Serotypen A–C) – weltweit häufigste infektiöse Erblindungsursache.
Ophthalmia neonatorum
Jede Konjunktivitis in den ersten 28 Lebenstagen ist ein potenzieller Notfall. Differenzialdiagnose: Gonokokken (Tag 2–5, hyperakut), Chlamydien (Tag 5–14, mukopurulent), chemisch (Tag 1, durch Credé-Prophylaxe) oder Herpes simplex (variabel, Bläschen). Abstrich + Gramfärbung + Kultur obligat. Gonokokken: Ceftriaxon i.v. + Augenspülung. Chlamydien: Erythromycin oral (systemisch wegen Pneumonierisiko).
Studien zeigen, dass ca. 60–80 % aller Konjunktivitiden in der Hausarztpraxis antibiotisch behandelt werden – obwohl die Mehrzahl viral bedingt ist. Antibiotika wirken nicht gegen Viren, verursachen aber Nebenwirkungen (Allergie, Resistenzentwicklung, Kosten). Die Empfehlung: Bei unkomplizierter Konjunktivitis ohne Red Flags zunächst 5–7 Tage abwarten (watch-and-wait), Tränenersatz und Hygienemaßnahmen empfehlen. Antibiotika nur bei begründetem bakteriellen Verdacht (purulentes Sekret, Kontaktlinsenträger, Immunsupprimierte).
Therapie auf einen Blick
Topische Antibiotika
Azithromycin-AT 1,5 % (3 Tage) oder Fluorochinolon (5–7 Tage). Bei Gonokokken: systemisch + topisch + sofort. Bei Chlamydien: systemisch (Azithromycin oral). Abstrich bei Therapieresistenz.
Antihistaminika + Allergenkarenz
Olopatadin oder Azelastin-AT als First-Line. Mastzellstabilisatoren als Dauertherapie. Kurzzeitig Steroide bei Exazerbation. VKC/AKC: Ciclosporin-AT. Systemisch bei Rhinokonjunktivitis.
Fazit
Die Konjunktivitis ist häufig, meist harmlos und in vielen Fällen selbstlimitierend. Die ärztliche Kunst liegt nicht in der Behandlung der Konjunktivitis selbst, sondern in der Erkennung der gefährlichen Differenzialdiagnosen: Iritis, Keratitis, akutes Glaukom und Skleritis erfordern eine ganz andere Therapie und dürfen nicht übersehen werden.
Drei Kernbotschaften: Juckreiz = Allergie. Eitrig = Bakterien. Wässrig + Erkältung = Viren. Und die vielleicht wichtigste: Antibiotika sind bei viraler Konjunktivitis wirkungslos und sollten nicht reflexhaft verordnet werden.